Das gegenwärtige System ist krank: Es setzt wenig Anreize, die Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu erhöhen. Nötig wäre eine völlig neue Finanzierung, damit Kassen und Patienten an einem Strang ziehen.

Von Charles Blankart und Erik Fasten

Ulla Schmidts Super-Gesundheitsfonds ist gerade ein Jahr alt, und was hat er gebracht? Einen Scherbenhaufen: hohe Defizite der Krankenkassen, Zusatzbeiträge, Verwaltungsaufwand, lange Wartezeiten und Subventionsforderungen. Politiker und Verbandsfunktionäre weisen sich gegenseitig die Schuld an der Misere zu. Die Politik ist zerstritten. Die einen möchten das bestehende Gesundheitsreformgesetz mit lohn- abhängigen Beiträgen und dem Gesundheitsfonds beibehalten; die anderen möchten den Gesundheitsfonds abschaffen, lohnunabhängige Gesundheitsprämien einführen und den sozialen Ausgleich über das Steuersystem vornehmen.

Was sollen Beitragszahler und Patienten davon halten? Unserer Ansicht nach würden Gesundheitsprämien einige Vorteile bringen. Aber die gesetzlichen Krankenversicherungen würden ihrer eigentlichen Aufgabe, als risikobedachte Versicherungen zu bündeln, abzuwägen und zu entscheiden, kaum besser gerecht als unter dem heutigen System.

Die heutige gesetzliche Krankenversicherung krankt an der konservativen Prämienpolitik. Wie einst zu Bismarcks Zeiten bilden auch heute noch lohnabhängige Prämien das Rückgrat der Finanzierung, wo doch die eigentliche Last der Krankenversicherungen nicht in der geleisteten Arbeit, sondern in den Heilungskosten liegt. Löhne sind eben nicht Preise, die dem Anbieter, wenn sie steigen oder fallen, ein Signal geben, mehr oder weniger zu produzieren. Lohnabhängige Beiträge können auch nur teilweise zur Umverteilung von Reich zu Arm beitragen, da die Lohnsumme im Vergleich zu den Gesundheitskosten immer mehr zurückfällt. Es fehlt an Masse.

Aus der Lohnsumme speist sich sodann der Gesundheitsfonds. Diesem liegt zwar eine auf den ersten Blick einfache Idee zugrunde: Die Versicherten bezahlen unterschiedlich hohe Beiträge in den Fonds. Daraus erhalten dann die Krankenkassen gleiche Pro-Kopf-Grundpauschalen überwiesen, wobei je nach Risiko den Älteren und Kranken etwas mehr, den Jungen und Gesunden etwas weniger zugedacht wird. Kommen die Kassen dann tatsächlich mit weniger Aufwendungen aus, so können sie, was übrig bleibt, behalten. Insofern haben sie einen Anreiz, Kosten einzusparen. Die Höhe der Pauschale ist für sie gegeben. Sie wird von den Bürokraten des Fonds festgelegt.

In einer wirklichen Versicherung stellt aber das Risiko, aus dem die Pauschalen berechnet werden, Teil des Unternehmenskalküls dar. Krankenversicherungen würden Anreize erhalten, nach Wegen zu suchen, wie sie dieses Risiko in Zusammenarbeit mit Ärzten, Krankenhäusern und Patienten minimieren könnten. Beigegebener Pro-Kopf-Pauschale wird dieses Kostensenkungspotential nur sehr beschränkt ausgenutzt. Die Wirklichkeit ist aber noch bedenklicher: Unter dem derzeitigen System haben die Krankenversicherungen tatsächlich einen Anreiz, ihre Patienten nach der Ergiebigkeit der Pauschalen auszuwählen – und die Ärzte haben Anreize, dort Kranke zu kreieren, wo die Erstattungssätze besonders hoch liegen. Das alles bläht die Kosten auf, Krankenkassen kommen ins Defizit, und Zusatzbeiträge werden erforderlich. Das führt zu neuen Verzerrungen. Wohlhabende wechseln zu Kassen, die Pauschalzusatzbeiträge erheben, weniger Wohlhabende zu Kassen mit einkommensabhängigen Zusatzbeiträgen. Die Durchmischung der Versichertenpopulation wird unterhöhlt, den Kassen droht der Ruin.

Im System der Gesundheitsprämie bezahlen alle den von der jeweiligen Kasse geforderten Einheitspreis. Es herrschen Prämientransparenz und Wettbewerb für die Kunden. Der Gesundheitsfonds wird im Wesentlichen überflüssig. Das ist der zentrale Punkt des Programms des Bundesgesundheitsministers. Für die Armen werden die Beiträge aus Steuern subventioniert, was den Vorteil hat, dass eine echte Umverteilung erfolgt, zu der auch Kapitaleinkommensbezieher beitragen, was Steuererhöhungen nicht ausschließt, da ja die Umverteilung über die Beiträge entfällt. Die Kassen unterliegen zwar einem Kontrahierungszwang, hohe wie niedrige Risiken aufzunehmen. Da aber Angehörige hoher wie niedriger Risiken gleich viel bezahlen, haben die Versicherungen einen Anreiz, die Ersteren zu meiden oder etwas schlechter zu behandeln.

Dieses Problem der Risikoselektion ist gravierend. Diejenigen, die auf eine Versicherung angewiesen sind, erhalten sie nicht oder nur in reduzierter Form. Der schwerwiegende Mangel lässt sich nur in einer Krankenversicherung mit risiko-orientierten Prämien überwinden. Nur eine solche Versicherung kann von sich sagen, sie sei allgemein und schließe niemanden aus. Dies wird erreicht, indem Menschen mit hohen Risiken höhere, solche mit geringen Risiken niedrigere Beiträge bezahlen. Wer zum Beispiel eine Neigung zur Übergewichtigkeit hat – egal, ob diese angeboren oder angeeignet ist – bezahlt einen höheren Beitrag.

Es kommt auf das Risiko, die Gefahr, nicht auf den Grund der Gefahr an. Denn nur dann bestehen Anreize, durch Maßhalten die Gefahr abzubauen. Nur dann sind hohe wie geringe Risiken für die Versicherungen interessant. Krankenkasse X sagt dem potentiellen Kunden: „Wenn Sie Therapie A mit den Übungen B verbinden, werden Sie rascher gesund, wofür wir Ihnen einen günstigeren Beitrag als Kasse Y anbieten.“ Versicherung und Versicherter wirken zusammen. Beide haben einen Anreiz, das Risiko zu vermindern und Kosten zu sparen. In der privaten Krankenversicherung hat sich dieses Prinzip über Jahre bewährt.

Im System des Gesundheitsfonds ist dies anders. Dort werden die zulässigen Kosten auf bürokratischem Weg ermittelt. Die Manager des Gesundheitsfonds fragen die Ärzte: „Wer kann diese Krankheit kostengünstiger behandeln?“ Alle Befragten schweigen; denn durch Reden würden sie eine Senkung der Pauschalen hervorrufen: Es regiert das „Schweigekartell der Oberärzte“. In einem System der Gesundheitsprämie vermindert sich dieses Problem. Es besteht aber fort, weil ein Kostensenkungsanreiz lediglich einseitig bei der Versicherung und den von ihr unter Vertrag genommenen Ärzten und Krankenhäusern besteht, nicht aber bei dem Versicherten, dessen Prämie risikounabhängig ist. Nur bei der von uns vorgeschlagenen risikoorientierten Prämie haben beide, Anbieter wie Nachfrager, einen Anreiz, gemeinsam kostensenkende Veränderungen auszuloten.

Die geplante Gesundheitsreform in Richtung von Gesundheitsprämien ist auf jeden Fall in Angriff zu nehmen. Je rascher, desto besser. Aber wenn wirklich ein Fortschritt in Richtung Wettbewerb und Kostensenkung erzielt werden soll, dann sind risikoorientierte Prämien unerlässlich. Das wäre dann die letzte Gesundheitsreform, und Politiker müssen sich nicht Jahr für Jahr neue Kostensenkungskonzepte einfallen lassen, die doch nie den gewünschten Erfolg haben.

Charles B. Blankart, gebürtiger Schweizer, ist Professor für Volkswirtschaftslehre an der Berliner Humboldt-Universität, Erik Fasten ist wissenschaftlicher Assistent. Sie sind Autoren des Buchs „Das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig gestalten“ (Springer 2009) und jüngst der Studie „Drei Systeme des Gesundheitswesens im Vergleich“ (hrsg. von der Friedrich-Naumann-Stiftung).